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Formulário para solicitação de cálculo - Automóvel/RCF


 

NÃO HAVERA RETORNO SEM O PREENCHIMENTO DE TODOS OS CAMPOS
              D A D O S   D O   V E Í C U L O  
Tipo:
Marca:
Modelo:
 

Portas:  2/3 P  4/5 P     

Ano fabricação:
Ano modelo:
   
0 Km?
Combustível:
Placa:
Chassi :
 
veículo possui:    >>  Câmbio automático / tiptronic  Direção hidráulica / elétrica  Freio ABS   Ar condicionado   Air Bag  Bancos de couro
Vacina Anti-furto:
Alarme contra roubo:
Situação financeira do veículo:
CEP de circulação:
    
CEP de pernoite:
   
Uso do veículo:
Quantidade na residência: 
  veículo(s)
Tipo de residência:  
Garagem na residência:  
Garagem no trabalho:
Garagem no colégio / faculdade:
 

Para veículo usado informar "Placa" e "Chassi"   -   Sem estas informações não será possível o retorno do cálculo

         DADOS  DO  SEGURO  E  DA  APÓLICE  ANTERIOR
Nome do Segurado: 
CPF / CNPJ Nº :
Nascimento: 
          
Seguradora anterior:
Classe de bônus da atual apólice:
Término de vigência da apólice:   
      
Sinistro na apólice anterior ? 
  NÃO  SIM
Quantidade de sinistros:   
Cláusulas:  >>  Assistência 24 hs      Carro reserva     Despesas extraordinárias    Só Vidros       Vidros, lanternas, faróis e retrovisores
Acessórios:     >>  Carroceria:  R$    Blindagem:  R$    Kit Gás:  R$   Equipamentos:  R$   
[discriminar os "equipamentos" no campo comentário adicional abaixo]
Franquia pretendida    >>                    Franquia obrigatória (básica)       Franquia reduzida (metade da obrigatória)         Franquia majorada (o dobro da obrigatória)    
[marque apenas uma opção]

Danos a terceiros   >> RCF [Danos Materiais]     RCF [Danos Corporais]     RCF [Danos Morais]      
[NO CASO DE PESSOA FÍSICA: PESSOAS QUE NÃO DEPENDEM ECONOMICAMENTE DO SEGURADO]

Danos causados a ocupantes do veículo    >>        APP - Acidentes Pessoais a Passageiros  

Renovação PORTO SEGURO informar em comentário adicional: "Nº da apólice" (formato 531-00-000000) e "Código CI da apólice" (14 dígitos) 

            DADOS  DO  PROPRIETÁRIO  E  DOS  CONDUTORES

D A D O S      D O      P R O P R I E T Á R I O
( PREENCHER SOMENTE SE O PROPRIETÁRIO NÃO FOR O MESMO QUE O SEGURADO )

Nome do Proprietário:
CPF / CNPJ Nº :  
Nascimento: 
     
Relação com o segurado:  

D A D O S      D O      P R I N C I P A L      C O N D U T O R

Nome:
CPF  Nº :
Nascimento:
     
Sexo:
Estado civil:
Profissão:
  
Relação com o segurado:

 D A D O S       D O S        D E M A I S        C O N D U T O R E S     
( APONTAR SOMENTE OS QUE RESIDEM COM O SEGURADO E ESTÃO NA FAIXA DE 18 À 26 ANOS DE IDADE )

2º CONDUTOR
 
 Sexo:         Idade:
  anos          Tempo  CNH:   anos
CPF  Nº :   
3º  CONDUTOR
Sexo:  
       Idade:
  anos         Tempo CNH:   anos
CPF  Nº :   
 

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