PARA ACESSAR A PÁGINA PRINCIPAL CLIQUE NO LINK rmseguros

Formulário para solicitação de cálculo Seguro de Automóvel / RCF / APP"
NÃO HAVERA RETORNO SEM O PREENCHIMENTO DE TODOS OS CAMPOS
              D A D O S   D O   V E Í C U L O  
 Tipo:
 
 Marca:
 
 Modelo:
 
 
 Portas:
2/3 P  4/5 P
 Ano fabricação:
 
 Ano modelo:
    
0 Km?
Combustível:
Placa:
Chassi :
Vacina Anti-furto:
Alarme contra roubo:
Opcionais do veículo:    >> Câmbio automático / tiptronic Direção hidráulica / elétrica Freio ABS  Ar condicionado Air Bag Bancos de couro
 Situação financeira do veículo:
 
 Uso do veículo:
 
 Quantidade na residência:
 
  veículo(s)
 CEP de circulação:
    
 CEP de pernoite:
   
 Tipo de residência:
 
 Garagem na residência:
 
 Garagem no trabalho:
 
 Garagem no colégio/faculdade:
 

Para veículo usado informar "Placa" e "Chassi"   -   Sem estas informações não será possível o retorno do cálculo

         DADOS  DO  SEGURO  E  DA  APÓLICE  ANTERIOR
Nome do Segurado:
CPF Nº :
CNPJ Nº :
Nascimento:
 Seguradora anterior:
 
 Término de vigência da apólice:
 
    
Sinistro na apólice anterior ?
  NÃO  SIM
 Quantidade de sinistros:
 
 Classe de bônus da atual apólice:
 
 Cláusulas Opcionais:  >> Assistência 24 hs   Carro reserva   Despesas extraordinárias  Só Vidros    Vidros, lanternas, faróis e retrovisores
 Acessórios:      >>

Carroceria:   R$ 

Blindagem:   R$ 

Kit Gás:   R$ 

Equipamentos:   R$ 

 Franquia pretendida   >>  [marque apenas uma opção]   Franquia obrigatória (básica)   Franquia reduzida (metade da obrigatória)   Franquia majorada (o dobro da obrigatória)   
 
            Danos a terceiros       [NO CASO DE PESSOA FÍSICA: PESSOAS QUE NÃO DEPENDEM ECONOMICAMENTE DO SEGURADO]

                   RCF [Danos Materiais]
                   

         RCF [Danos Corporais]
         

    RCF [Danos Morais]
          

           Danos causados a ocupantes do veículo

      APP [Acidentes Pessoais a Passageiros]
                 

Renovação PORTO SEGURO informar em comentário adicional: "Nº da apólice" (formato 531-00-000000) e "Código CI da apólice" (14 dígitos) 

            DADOS  DO  PROPRIETÁRIO  E  DOS  CONDUTORES

D A D O S      D O      P R O P R I E T Á R I O

Nome do Proprietário:
CPF Nº :

CNPJ Nº :
Nascimento:
Relação com o segurado:

D A D O S      D O      P R I N C I P A L      C O N D U T O R

Nome do condutor:
CPF  Nº :
Nascimento:
  
Sexo:
 Estado civil:
 
 Profissão:
 
 Relação com o segurado:
 

 D A D O S       D O S        D E M A I S        C O N D U T O R E S     
( APONTAR SOMENTE OS QUE RESIDEM COM O SEGURADO E ESTÃO NA FAIXA DE 18 À 26 ANOS DE IDADE )

2º CONDUTOR
Sexo:
Idade:
anos
Tempo  CNH:
 anos
CPF  Nº :
3º  CONDUTOR
Sexo:
Idade:
 anos
Tempo CNH:
 anos
CPF  Nº :


SE TIVER ALGUM COMENTÁRIO ADICIONAL, INFORME NO ESPAÇO ABAIXO


 
SOLICITANTE:  *
E-MAIL:  *
  * CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

 
ANTES DE ENVIAR CONFIRME AS INFORMAÇÕES QUE VOCÊ DIGITOU
             
Copyright © Março 1999, RM Consultoria e Corretagem de Seguros Ltda