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Formulário para solicitação de cálculo "Seguro de Automóvel /  RCF / APP"

NÃO HAVERA RETORNO SEM O PREENCHIMENTO DE TODOS OS CAMPOS

       DADOS  DO  VEÍCULO

Tipo: 

Marca: 

Modelo:     

Portas:  2/3 P  4/5 P

Ano fabricação:   

Ano modelo:       0 Km?

Combustível: 

Placa: 

Chassi: 
[Para veículo usado informar "Placa" e "Chassi" - Sem estas informações não será possível o retorno do cálculo]

Vacina Anti-furto: 

Alarme/bloqueador/rastreador: 

Opcionais do veículo:
Câmbio automático / tiptronic   Direção hidráulica / elétrica   Freio ABS   Ar condicionado   Air Bag   Bancos de couro

Situação financeira do veículo: 

Uso do veículo:   

Quantidade na residência:    veículo(s)

CEP de circulação:      

CEP de pernoite:     

Tipo de residência: 

Garagem na residência: 

Garagem no trabalho: 

Garagem no colégio/faculdade:   
 

   DADOS   DO   SEGURO   E   DA   APÓLICE   ANTERIOR

Nome do Segurado: 

CPF Nº: 

CNPJ Nº: 

Nascimento: 

Seguradora anterior: 

Término de vigência da apólice:      

Sinistro na apólice anterior ?    NÃO  SIM

Quantidade de sinistros:  

Classe de bônus da atual apólice:  
[Renovação PORTO SEGURO informar em comentário adicional: "Nº da apólice" (formato 531-00-000000) e "Código CI da apólice" (14 dígitos)]

Cláusulas Opcionais:
Assistência 24 hs     Carro reserva     Despesas extraordinárias 
   Só Vidros      Vidros, lanternas, faróis e retrovisores

Acessórios:  
Carroceria:   R$    Blindagem:   R$    Equipamentos:   R$    
Kit Gás:   R$    

Franquia pretendida
[marque apenas uma opção]
Franquia obrigatória (básica)   Franquia reduzida (metade da obrigatória)    Franquia majorada (o dobro da obrigatória)

Danos a terceiros[NO CASO DE PESSOA FÍSICA: PESSOAS QUE NÃO DEPENDEM ECONOMICAMENTE DO SEGURADO]
RCF [Danos Materiais]           RCF [Danos Corporais]           RCF [Danos Morais]      

Danos causados a ocupantes do veículo:
APP [Acidentes Pessoais a Passageiros]  

   DADOS    DO    PROPRIETÁRIO    E    DOS    CONDUTORES

D A D O S      D O      P R O P R I E T Á R I O
Nome do Proprietário:  

CPF Nº:  

CNPJ Nº:  

Nascimento: 

Relação com o segurado: 

DADOS      DO      PRINCIPAL      CONDUTOR
Nome do condutor: 

CPF  Nº: 

Nascimento:  

Sexo:  

Estado civil:   

Profissão: 

Relação com o segurado:   

DADOS       DOS        DEMAIS        CONDUTORES     
( APONTAR SOMENTE OS QUE RESIDEM COM O SEGURADO E ESTÃO NA FAIXA DE 18 À 26 ANOS DE IDADE )

2º CONDUTOR
Sexo:     Idade:  
anos   Tempo  CNH:   anos  
CPF  Nº:
 

3º  CONDUTOR
Sexo:     Idade: 
 anos   Tempo CNH:   anos  
CPF  Nº:
 

SE TIVER ALGUM COMENTÁRIO ADICIONAL, INFORME NO ESPAÇO ABAIXO

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