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Formulário para solicitação de cálculo "
Seguro de Automóvel"

NÃO HAVERA RETORNO SEM O PREENCHIMENTO DE TODOS OS CAMPOS

       DADOS  DO  VEÍCULO


 Tipo:
 
 Marca:
 
 Modelo: 
 
 Portas:
2/3 P  4/5 P
 Ano fabricação:
 
 Ano modelo:
    
0 Km?
 Combustível:
 
 Placa:
 
 Chassi: [Obrigatório informar]
 

 ["Placa/Chassi" para veículo "usado"]
 Isenção fiscal:
 
 Bloqueador/Rastreador:
 
Veículo blindado:
 
 Veículo possui Kit Gás ?:
 
 Situação financeira do veículo:
 
 Uso do veículo:
 
 Quantidade na residência:
 
  veículo(s)
 CEP de circulação: 
 
 CEP de pernoite: 
 
 Tipo de residência:
 
 Garagem na residência:
 
 Garagem no trabalho:
 
 Garagem no colégio/faculdade:
 

 

   DADOS   DO   SEGURO   E   DA   APÓLICE   ANTERIOR


 Nome do Segurado:
 
 CPF Nº:                       ou
 
 CNPJ Nº:
 
 Data de nascimento:
 
 Seguradora anterior:
 
 Término de vigência da apólice:
 
    
 Sinistro na apólice anterior ?
  NÃO  SIM
 Quantidade de sinistros:
 
 Classe de bônus da atual apólice:
 
 Renovação PORTO SEGURO
 
informar em comentário adicional:
 Apólice:
 
formato "531-00-000000"
 Código CI da apólice:
  "14 dígitos"
 Cláusulas Opcionais:
Assistência 24 hs  
Carro reserva  
Só Vidros   
Vidros, lanternas, faróis e retrovisores
 Acessórios do veículo:
 Carroceria:   R$ 
 
Blindagem:   R$ 
 
Kit Gás:   R$ 
 Franquia pretendida:
 [marque apenas uma opção]
Franquia obrigatória (básica)
Franquia reduzida (metade)
Franquia majorada (o dobro)
 Danos a terceiros:
 
[pessoa que não dependa economicamente do segurado]
 RCF [Danos Materiais]
 
 
RCF [Danos Corporais]
 
 
RCF [Danos Morais]
 
 
 Danos a ocupantes do veículo:
 Acidentes Pessoais a Passageiros
 

   DADOS   DO   PROPRIETÁRIO   E   DOS   CONDUTORES


 PROPRIETÁRIO
 Nome do Proprietário:
 
 CPF Nº:                    ou
 
 CNPJ Nº:
 
 Data de nascimento:
 
 Relação com o segurado:
 
 PRINCIPAL      CONDUTOR
 Nome do condutor:
 
 CPF  Nº:
 
 Data de nascimento:
 
 Sexo:
 
 Estado civil:
 
 Profissão:
 
 Relação com o segurado:
 
 DEMAIS   CONDUTORES
 
[Apontar só se idade 18 à 26 anos]
 2º CONDUTOR
 Sexo:  
 
Idade:  
anos
 Tempo  CNH:  
 anos
 CPF  Nº:
 
 3º  CONDUTOR
 Sexo:  
 
Idade: 
 anos
 Tempo CNH:
 
 anos
 CPF  Nº:

 
 
 SE TIVER ALGUM COMENTÁRIO ADICIONAL, INFORME NO ESPAÇO ABAIXO
 
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