D A D O S   D O   V E Í C U L O

Tipo                                  AUTOMÓVEL CAMINHÃO/REBOCADOR MOTOCICLETA/SCOOTERÔNIBUSPICK-UP/VAN SEMI-REBOQUE Marca ALFA ROMEO AM GENERAL AMAZON AMAZONAS APRILIA ASIA ASTON MARTIN ATALA AUDI AVIC BAJAJ BASHAN BENELLI BENTLEY BETA BIMOTA BMW BRANDY BRAVA BRP BUELL BUENO BUICK BYCRISTO CADILLAC CAGIVA CALOI CBT CHANA CHERY CHEVROLET CHRYSLER CHRYSLER / DODGE CHRYSLER / JEEP CICLO TORKITA CITROEN COBRASMA COMIL CROSS LANDER CYCLETECH DAELIM DAEWOO DAFRA DAIHATSU DATSUN DAYANG DAYUN DERBI DKW DODGE DUCATI EAGLE EFFA EMIS EMME ENGESA FDLY FERRARI FIAT FNM FORD FOX FYM GARELLI GARINNI GAS GAS GEO GMC GREAT WALL GREEN GURGEL GUZZI HAFEI HAOBAO HARLEY DAVIDSON HONDA HOTSNAKE HUSABERG HUSQVARNA HYOSUNG HYUNDAI INVEL IROS ISUKU ITALIKA ITAPEMIRIM IVECO / FIAT JAC MOTORS JAGUAR JEEP JIALING JIAPENG JINBEI JOHNNYPAG JONNY JOTAVE JPX KAHENA KASINSKI KAWASAKI KENWORTH KIA KIN KTM KYMCO L. AQUILA LADA LAMBORGHINI LAMBRETA LANCIA LAND ROVER LAVRALE LEOPARD LEXUS LIFAN LINCOLN LOBINI LON-V LONCIN LOTUS M. FERGUSON MACK MAFERSA MAHINDRA MALAGUTI MARCOPOLO MASERATI MATRA MAZDA MERCEDES BENZ MERCURY MILLER MINI MITSUBISHI MIZA MONARK MOTOR HOME MOTOVI MRX MV AGUSTA MVK NAVISTAR NCURA NEOBUS NISSAN NISSIN OLDSMOBILLE OPEL PEGASSI PEUGEOT PIAGGIO PLYMOUTH POLARIS PONTIAC PORSCHE PUMA RANDON REGAL RAPTOR RENAULT RENHA RIGUET ROLLS ROYCE ROVER SAAB SACHS SANYANG SATURN SCANIA VABIS SEAT SHINERAY SINOTRUK SKODA SMART SSANGYONG SUBARU SUNDOWN SUZUKI TAC TATA THUNDER + THUNDER BOY TOYOTA TRAXX TRIUMPH TRIWAY TROLLER TUTTO VCHAPA VESPA VOLKSWAGEN VOLVO VOYAGER WALKBUS WILLYS WUYANG YAMAHA ZEJHIANG ZHONGXING ZHONGYU Modelo:    Quantidade de Portas:  2/3 P  4/5 P    Ano fabricação: 2.011 2.010 2.009 2.008 2.007 2.006 2.005 2.004 2.003 2.002 2.0012.0001.9991.9981.9971.9961.9951.9941.9931.9921.9911.9901.9891.9881.9871.986 Ano modelo: 2.012 2.011 2.010 2.009 2.008 2.007 2.006 2.005 2.004 2.003 2.0022.0012.0001.9991.9981.9971.9961.9951.9941.9931.9921.9911.9901.9891.9881.9871.986   Combustível: Gasolina Gasolina + Kit Gás Álcool Álcool + Kit Gás Flex (Bi-combustível) Diesel Diesel + Kit Gás Placa: Chassi :   Marque os itens que o veículo possua:    Câmbio automático / tiptronic  Direção hidráulica / elétrica  Freio ABS   Ar condicionado   Air Bag  Bancos de couro Vacina Anti-furto: não possui Identicar Seal Car Pinalacre Pinado Vacina antifurto III (Porto Seguro) Extra proteção VW Alarme contra roubo: não possui Alarme sonoro Alarme sonoro com transponder bloqueador/rastreador chave codificada (de fábrica) corta ignição MODELOoption> freio carneiro trava mul-t-lock outro tipo não listado CEP da região de circulação:     CEP do local de pernoite:    Uso do veículo: Só lazerExercício do trabalho Locomoção diáriaLotaçãoTáxi Situação financeira do veículo: Sem alienaçãoCom Financiamento, Leasing ou Consórcio Quantidade na residência:  01 02 03 04 05   veículo(s) Tipo de residência:   Casa própria Casa alugada Apartamento próprio Apartamento alugado Garagem na residência:   Sim Não Garagem no trabalho: Sim Não Não trabalha / Não usa para ir ao Trabalho Garagem no colégio / faculdade: Sim Não Não estuda/Não usa para ir ao Colégio/Faculdade Selo Inspeção Veicular Nº :   OBSERVAÇÃO:  Para veículo usado é necessário o preenchimento dos campos "Placa" e "Chassi"  -  Sem estas informações não será possível o retorno do cálculo                           Para  desconto no veículo aprovado na inspeção veicular (apenas município de SP) [Validar o desconto informando o nº do selo no campo acima]

DADOS  DO  SEGURO  E  DA  APÓLICE  ANTERIOR

Nome do Segurado:  CPF / CNPJ Nº : Nascimento:  dia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31     mêsJaneiroFevereiroMarçoAbrilMaioJunhoJulhoAgostoSetembroOutubroNovembroDezembro   ano 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991     (SE O SEGURADO FOR O PROPRIETÁRIO PREENCHER APENAS O CAMPO PROPRIETÁRIO) Seguradora anterior: NÃO É RENOVAÇÃO - TRATA-SE DE SEGURO NOVO ALLIANZ SEGUROS S/A ALFA SEGURADORA S/A AZUL COMPANHIA DE SEGUROS GERAIS BANESTES SEGUROS S/ABRASIL VEÍCULOS COMPANHIA DE SEGUROSBRADESCO AUTO/RE CIA DE SEGUROSCHUBB DO BRASIL COMPANHIA DE SEGUROSCAIXA SEGUROSCOMPANHIA DE SEGUROS ALIANCA DA BAHIACOMPANHIA DE SEGUROS MINAS - BRASILCOMPANHIA DE SEGUROS DO ESTADO DE SP - COSESPFINASA SEGURADORA S/AGENERALI DO BRASIL COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROSHDI SEGUROS S/AHSBC SEGUROS BRASIL S/AINDIANA COMPANHIA DE SEGUROS GERAISITAU SEGUROS S/ALIBERTY SEGUROS S/AMAPFRE VERA CRUZ SEGURADORA S/AMARITIMA CIA DE SEGUROS GERAISMITSUI SUMITOMO SEGUROS S/ANOBRE SEGURADORA DO BRASIL S/APORTO SEGURO COMPANHIA DE SEGUROS GERAISREAL SEGURADORA S/AROYAL E SUNALLIANCE SEGUROS BRASIL S/ASAFRA SEGURADORA S/ASUL AMERICA COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROSSANTANDER SEGUROS S/ATOKIO MARINE BRASIL SEGURADORA S/AUNIBANCO AIG SEGUROS S/AYASUDA SEGUROS S/AZURICH BRASIL SEGUROS S/A Classe de bônus da atual apólice: Classe 0 = Seguro novo ou renovação sem BÔNUSClasse 1 = 1 ano sem sinistroClasse 2 = 2 anos sem sinistroClasse 3 = 3 anos sem sinistroClasse 4 = 4 anos sem sinistroClasse 5 = 5 anos sem sinistro Classe 6 = 6 anos sem sinistro Classe 7 = 7 anos sem sinistro Classe 8 = 8 anos sem sinsitro Classe 9 = 9 anos sem sinistro Classe 10 = 10 anos sem sinistro Término de vigência da apólice:    dia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31      mêsJaneiroFevereiroMarçoAbrilMaioJunhoJulhoAgostoSetembroOutubroNovembroDezembro  Sinistro na apólice anterior ?    NÃO  SIM Quantidade de sinistros:    01 02 03 04 05 Selecione aqui as Cláusulas desejadas na contratação do seguro:  >>>> Auto mensal      Assistência 24 hs      Carro reserva     Despesas extraordinárias    Vidros     Lanternas e faróis  Discrimine aqui os Acessórios que o veículo possua      >>>>        Carroceria:  R$         Blindagem:  R$         Kit Gás:  R$        Rádio / Toca fitas / CD:  R$  DANOS CAUSADOS A TERCEIROS (PF: PESSOAS QUE NÃO DEPENDEM ECONOMICAMENTE DO SEGURADO / PJ: PESSOAS SEM VÍNCULO EMPREGATÍCIO) RCF - Danos Materiais   R$   25.000,00R$   30.000,00R$   40.000,00R$   50.000,00R$   75.000,00R$ 100.000,00R$ 125.000,00R$ 150.000,00R$ 175.000,00R$ 200.000,00R$ 250.000,00R$ 300.000,00R$ 350.000,00R$ 400.000,00        RCF - Danos Corporais    R$   25.000,00R$   30.000,00R$   40.000,00R$   50.000,00R$   75.000,00R$ 100.000,00R$ 125.000,00R$ 150.000,00R$ 175.000,00R$ 200.000,00R$ 250.000,00R$ 300.000,00R$ 350.000,00R$ 400.000,00         RCF - Danos Morais    R$   10.000,00R$   15.000,00R$   20.000,00R$   25.000,00R$   30.000,00R$   40.000,00R$   50.000,00R$   80.000,00R$ 100.000,00    DANOS CAUSADOS A OCUPANTES DO VEÍCULO APP - Acidentes Pessoais a Passageiros   R$  10.000,00R$  15.000,00R$  20.000,00R$  25.000,00R$  30.000,00R$  35.000,00R$  40.000,00R$  45.000,00R$  50.000,00R$  75.000,00R$ 100.000,00 OBSERVAÇÃO:  Para renovação da seguradora PORTO SEGURO, é necessário informar no campo comentário adicional: "Nº da apólice" (no formato 531-00-000000) e                           "Código CI da apólice" (14 dígitos)  -  Sem estes dados não apresentaremos o cálculo desta seguradora.

DADOS  DO  PROPRIETÁRIO  DO  VEÍCULO  E  DOS  CONDUTORES

Nome do Proprietário: CPF / CNPJ Nº :   Nascimento:  dia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31    mêsJaneiroFevereiroMarçoAbrilMaioJunhoJulhoAgostoSetembroOutubroNovembroDezembro   ano 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 Relação com o segurado:   O próprioCônjuge Filho(a)Motorista particular Diretor/Gerente/SócioOutros D A D O S      D O      P R I N C I P A L      C O N D U T O R Nome:  CPF  Nº :   Nascimento:   dia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31    mêsJaneiroFevereiroMarçoAbrilMaioJunhoJulhoAgostoSetembroOutubroNovembroDezembro   ano 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991  Sexo:   MasculinoFeminino Estado civil: Solteiro(a)Casado(a) ou reside com companheiro(a) Divorciado(a)/Separado(a)Viuvo(a) Profissão:    Relação com o segurado: O próprioCônjuge Filho(a)Motorista particular Diretor/Gerente/SócioOutros CNH - Registro Nº :                D E M A I S        C O N D U T O R E S      ( APONTAR SOMENTE OS QUE  RESIDEM  COM  O  SEGURADO ) 2º CONDUTOR   Sexo: MasculinoFeminino   Idade: 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80   anos     Tempo  CNH:  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60   anos CPF  Nº :    3º  CONDUTOR Sexo:   MasculinoFeminino  Idade: 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80   anos    Tempo CNH:  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60   anos CPF  Nº :    4º  CONDUTOR Sexo:   MasculinoFeminino   Idade: 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80   anos   Tempo  CNH:  01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60   anos CPF  Nº :    OBSERVAÇÃO:   Algumas seguradoras concedem descontos pontuais: Para condutor sem pontuação na CNH [Para validar o desconto preencha o campo "CNH" acima] e                           Para veículos aprovados na inspeção veicular (apenas para município de SP) [Para validar informe o nº do selo no campo apropriado]

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